NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

85-90% bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) là nhẹ. Định nghĩa chính xác CTSN nhẹ thay đổi theo nguồn trích dẫn nhưng nói chung được mô tả là một chấn thương não bộ cấp tính  do lực cơ học bên ngoài tác động vào đầu với biểu hiện mất ý thức ít hơn 30 phút, quên sau chấn thương tồn tại dưới 24 giờ, và Glasgow 13-15 điểm sau chấn thương 30 phút hoặc lúc vào viện. Thuật ngữ “chấn động não” (concussion) và CTSN nhẹ thường được dùng thay thế cho nhau.

Nghiên cứu mới về CTSN tập trung vào phương pháp tốt nhất để đánh giá bệnh chân bị chấn động não. Ví dụ, khi nào thì chỉ định chụp CT scan sọ não cho bệnh nhân vào cấp cứu? Ở bệnh nhân có Glasgow 15 điểm, chỉ 5% sẽ có hình ảnh xuất huyết trên CT scan sọ não, trong khi đó bệnh nhân có Glasgow 13 điểm thì tỷ lệ này là 30%, chỉ 1% bệnh nhân CTSN nhẹ (Glasgow 13-15 điểm) sẽ có những dấu hiệu trên CT scan mà can thiệp phẫu thuật được chỉ định.

Hơn nữa,  CT sọ não tính đặc hiệu rất thấp về tổn thương truc lan tỏa. MRI sọ não nhạy hơn trong chẩn đoán các tổn thương lan tỏa nhưng việc sử dụng MRI bị hạn chế do chi phí và  tính sẵn sàng để dùng (availability) tại một số bệnh viện.

Vì lý do này, các nhà nghiên cứu quan tâm đến việc sử dụng các marker sinh học để chẩn đoán và tiên lượng CTSN nhẹ. Trong đó, marker S100β được nghiên cứu rộng rãi nhất.

S100β là protein gắn canxi chủ yếu ở tế bào hình sao và là marker của tổn thương hoặc chết tế bào hình sao. Vì S100β được phóng thích sau khi chấn thương não, nồng độ S100β huyết thanh  về lý thuyết có thể xem là marker của chấn thương. Một số nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ S100β huyết thanh với bất thường trên CT sọ não, cho thấy việc sử dụng marker này có thể giảm 30% số chỉ định CT. Bất thường trên MRI cũng có tương quan với nồng độ S100β. Hơn nữa, S100β cũng có ích trong việc tiên lượng bệnh nhân nào sẽ  kéo dài các triệu chứng sau chấn động não như đau đầu, rối loạn giấc ngủ và thay đổi tính tình. Tuy nhiên, cho dù có nhiều nghiên cứu triển vọng, vào thời điểm này, không có marker sinh học nào được phê chuẩn để sử dụng trong CTSN.

Cộng hưởng từ phổ (MR spectroscopy) hiện là một phương tiện có giá trị để đánh giá sự thay đổi chuyển hóa ở não xảy ra sau chấn thương nhẹ. N-acetylaspartate (NAA) là N-acetyl amino acid đặc hiệu của neuron có nhiều nhất  trong nhu mô não và được giả thiết là có ích trong việc đo lường mức độ tổn thương não sau chấn động não. Đo NAA bằng cộng hưởng từ phổ có thể là phương tiện khả thi để theo dõi sự hồi phục sau chấn động não, tiên lượng kết quả hồi phục và quyết định thời điểm an toàn để vận động viên có thể quay trở lại thi đấu.

Điều trị

Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (Glasgow <13 điểm), chụp CT sọ não là bắt buộc và việc chẩn đoán thường rõ ràng. Đối với những trường hợp này, nghiên cứu tập trung vào phương pháp điều trị hơn là chẩn đoán. Một số hướng dẫn điều trị mới đã được thiết lập.

Corticoid từ lâu được sử dụng trong chấn thương sọ não cấp vì từng được cho rằng thuốc giúp hạ áp lực nội sọ. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng corticoid ở bệnh nhân chấn thương sọ não làm gia tăng tỷ lệ tử vong, và vì lý do này, corticoid hiện chống chỉ định trong CTSN. Thay vào đó, nếu muốn hạ áp lực nội sọ, mannitol và dung dịch muối ưu trương được khuyến cáo sử dụng. Các nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt không có tác dụng bảo vệ thần kinh trong 48 giờ đầu. Trước đây, progesterone và các chất chuyển hóa của nó cho thấy là những tác nhân bảo vệ thần kinh triển vọng, nhưng dữ liệu gần đây nhất cho thấy nó không thay đổi tỷ lệ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân CTSN.

Cuối cùng, mở sọ giải ép là giải pháp ngoại khoa được sử dụng để giảm áp lực nội sọ sau chấn thương não, thường được sử dụng khi các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại. Một số nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên cho thấy mở sọ giải ép  giảm tỷ lệ tử vong vào thời điểm 6 tháng sau mổ nhưng về mặt chức năng sống thì ở nhóm phẫu thuật kém hơn. Các nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tìm hiểu biện pháp này sẽ có lợi hơn cho những bệnh nhân CTSN nặng nào.

Sau giai đoạn cấp, có một số thuốc có hiệu quả trong việc cải thiện sự hồi phục. Có bằng chứng cho thấy những chất làm tăng catecholamine như dextroamphetamine, amantadine, bromocriptine, levodopa, bupropion, atomoxetine và modafinil  có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng làm việc (executive function), khả năng chú ý, và sự suy giảm tốc độ xử lý thông tin. Chất được nghiên cứu nhiều nhất trong nhóm này là methylphenidate. Một nghiên cứu meta-analysis mới đây cho thấy methylphenidate có hiệu quả đáng kể trong việc tăng cường khả năng chú ý ở bệnh nhân CTSN nhưng cũng cho thấy thuốc không có tác dụng tích cực nào lên trí nhớ hoặc tốc độ xử lý thông tin.

Một tác nhân khác cho thấy nhiều hứa  hẹn trong điều trị CTSN nặng là amantadine, là một đối vận N-methyl-d-aspartate (NMDA) và đồng vận gián tiếp của dopamine. Amantadine gần đây cho thấy giúp cải thiện tốc độ hồi phục chức năng ở bệnh nhân trong tình trạng tri giác rất kém hoặc trạng thái thực vật.

Các yếu tố ức chế acetylcholinesterase như physostigmine, donepezil, rivastigmine, và galantamine giúp cải thiện trí nhớ và khả nắng tập trung. Tuy nhiên, donepezil thường được kê đơn vì tương đối dễ sử dụng,  tác dụng phụ không nghiêm trọng và ít tương tác thuốc. Đáng tiếc là không có thuốc nào cho thấy có khả năng cải thiện rõ rệt chức năng hoặc khả năng nhận thức sau CTSN.

Những năm gần đây, có rất nhiều nỗ lực để thúc đẩy việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trong CTSN. Trong khi một số biện pháp  can thiệp và xét nghiệm cho thấy tính hiệu quả thì vẫn còn rất nhiều câu hỏi đang được đặt ra trong việc chọn protocol tốt nhất cho bệnh nhân bị CTSN.

BS. Trương Văn Trí biên dịch

Nguồn: New Advances in Traumatic Brain Injury, Sara Cohen, 2017.

 

https://www.medscape.com/viewarticle/874746